김명중(국민건강보험공단 해남진도지사 보험급여팀장)
건강보험제도는 질병이나 부상으로 인한 고액의 진료비가 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위한 사회보장 제도다.
그러나 여전히 많은 국민은 큰 병에 걸렸을 때 치료비용을 걱정하고 있으며, 저소득층의 염려는 더욱 크다.
안타까운 것은 막중한 의료비로 가정 파탄이 생기는 것이다. 이러한 일이 생기지 않도록 국민건강보험공단에서는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자(피부양자 포함)가 부담한 연간 건강보험 본인부담금이 일정 금액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 본인부담금 상한제도를 실시하고 있다.
본인부담금 상한제는 적용 방법에 따라 수진자가 동일한 요양기관에서 부담한 본인부담금 총액이 상한액 최고 금액(2022년 기준 598만원)을 초과할 경우 수진자는 상한금액까지만 납부한다. 잔여 진료비는 요양기관에서 직접 공단에 청구하는 사전급여와 가입자가 사전급여를 받지 않은 경우와 동일 요양기관에서 진료가 이루어지지 않은 경우 그 초과액을 공단에서 수진자에게 직접 지급하는 사후 환급으로 구분하여 지급된다.
단, 건강보험 적용이 되는 진료비 중 본인부담금만이 대상이 된다.
민원인이 궁금해하는 본인 부담 상한액 기준은 '국민건강보험법' 시행령 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시'에 따라 진료 연도에 가입자(피부양자 포함)가 부담한 연평균 보험료를 기준으로 본인부담상한액을 결정한다.
올해에는 건강보험료를 기준으로 소득 1분위는 83만원(요양병원 120일 초과 입원자의 경우에는 128만원), 2~3분위는 103만원(요양병원 120일 초과 입원자의 경우에는 160만원), 4~5분위는 155만원(요양병원 120일 초과 입원자의 경우에는 217만원), 6~7분위는 289만원, 8분위는 360만원, 9분위는 443만원, 10분위는 598만원의 초과분을 상한액으로 적용한다.
본인부담상한제 사후환급금은 진료연도에 가입자가 부담한 월평균 보험료를 기준으로 진료연도 다음해 8월에 결정하게 되고 올해는 8월 22일 지급신청 안내문이 우편 발송된다.
본인부담상한제 사후환급금은 수진자(수진자가 미성년자인 경우 그 친권자 또는 후견인) 본인에게 지급하는 것을 원칙으로 하며, 수진자가 사망한 때에는 민법 제1000조의 상속순위에 따라 상속인에게 지급한다.
동순위의 상속인일 때에는 최근친을 선순위로 하고, 동순위의 공동상속인이 협의하여 상속인 중 1인을 대표 상속인으로 지정하여 상속대표선정동의서를 작성하면 대표 상속인이 수진자의 본인부담상한제 사후환급금을 지급받을 수 있다.
또한, 본인부담상한제 사후환급금을 지급받았다 하더라도 보험료 조정 등으로 상한액이 변경되거나 본인부담 상한액을 초과한 진료 건 중 구상·민사상 부당이득으로 결정된 진료 건 및 상한제 착오 지급 등의 경우에는 환수될 수 있음에 유의해야 한다.
공단은 국민의 의료비 부담을 실질적으로 낮추기 위해서 비급여 관리와 중증질환자 산정특례 등 전국민이 의료비 부담 없이 의료기관에서 치료를 받을 수 있도록 보장성 강화에 노력하고 있다.
국민 모두가 더 건강해지고 더 많은 사람이 건강한 혜택을 누릴 수 있도록 전 국민 건강지킴이로서 최선을 다하고 있다.